Zeitliche Aspekte – S-O-S-Konzept

Bis der Patient effektiv therapiert ist, erscheint eine strukturierte Therapienachsorge in dreimonatigen Evaluationszyklen sinnvoll (Abb. 2). Diese Zyklen gelten dabei sowohl für die Ersttherapie, für Maßnahmen zur Optimierung einer Therapie (Interventionen) als auch für die wegen fehlender Therapieeffizienz eingeleiteten Zweit- oder Dritttherapien (Alternativtherapien). Die kurzen Evaluationszyklen ermöglichen es dabei, frühzeitig auf Therapieprobleme zu reagieren und die Therapie anzupassen oder zu verändern. Sollte sich durch 2–4 Optimierungszyklen keine entscheidende Verbesserung einstellen und der Patient ≥ 2 von 3 Qualitätskriterien unzureichend erfüllen, sollte eine Alternativtherapie erwogen werden. Diese sollte nach denselben Qualitätskriterien und gleicher Nachsorgepraxis evaluiert werden. Ist der Patient effektiv und stabil therapiert, verbleibt er in der jeweiligen Therapie und folgt einem adaptiven Nachsorgeschema (z. B. mit längeren Nachsorgeintervallen) oder wird im Rahmen eines Populationsmanagements (z. B. telemetrisch unterstützte Nachsorgesysteme) weiterversorgt. Patientinnen und Patienten mit akutem Nachsorgebedarf erhalten engmaschiger Termine (dreimonatige Evaluationszyklen). Patienten mit weniger Nachsorgebedarf werden von engmaschigen Nachsorgeterminen entlastet.

Abb. 2The alternative text for this image may have been generated using AI.

Einstellung auf Ersttherapie, Interventionen (Optimierungen) und Einstellung und Interventionen der Folgetherapie(n) in Drei-Monats-Zyklen, bis der Patient auf einer effektiven Therapie ist. Dabei werden drei Qualitätskriterien einzeln bewertet und in einem Ampelsystem sichtbar gemacht. Ziel ist eine effektive Therapie hinsichtlich aller drei Verlaufskriterien: Patientenzufriedenheit (Satisfaction, = S), Senkung der Apnoelast (Outcome, = O) und Symptome (= S).

Bewertung der Therapieeffektivität – S-O-S Konzept

Patientenzufriedenheit, Anwendungsdauer der OSA-Therapie, Schlafqualität und die verbliebene Symptomatik sind mitentscheidend für die Therapieadhärenz und das Erreichen der Therapieziele (Verbesserung der Lebensqualität und ggf. Verbesserung der Prognose). Eine strukturierte Bewertung der Therapieeffektivität könnte zu einer Objektivierung und schnelleren Entscheidung hinsichtlich Therapiefortführung, Therapieoptimierung oder Therapieumstellung führen, somit letztlich zu einem schnelleren Erreichen der effektiven Therapie der OSA führen.

Es ergeben sich drei Dimensionen für die Beurteilung der Therapieeffektivität, nämlich die Patientenzufriedenheit (Satisfaction, = S), das objektivierbare Therapieergebnis (Senkung der Apnoelast, Outcome, = O) und die noch verbliebenen Symptome (= S), kurz S‑O‑S abgekürzt (Tab. 3). Zur Vereinfachung der Bewertung wird ein Ampelsystem für jede einzelne Ebene vorgeschlagen und mittels eines standardisierten Fragebogens für Patientinnen/Patienten sowie Ärztinnen/Ärzte erhoben (Onlinematerial: Anhang 1).

Tab. 3 S‑O-S-Kriterien zur Evaluation der Effektivität einer Therapie*

Das Ampelsystem ist dabei wie folgt zu verstehen:

Grün signalisiert jeweils eine hohe Zufriedenheit, ein gutes Outcome bzw. geringe persistierende Symptome unter der aktuellen Therapie (Fortführung der Therapie).

Gelb weist auf eine gemischte Bewertung der Therapie in der jeweiligen Dimension hin und bedeutet, dass Anpassungen erforderlich sein können (Optimierung der Therapie).

Rot zeigt eine geringe Zufriedenheit, ein schlechtes Outcome bzw. persistierende Symptome an und signalisiert weiteren Handlungsbedarf (Optimierung oder Therapiewechsel).

Die Entwicklung der S‑O-S-Bewertungen gibt Aufschluss darüber, ob die Therapie unverändert fortgeführt, weiter optimiert bzw. umgestellt werden sollte. Dieser Ansatz ermöglicht sowohl die aktive Beteiligung der Patienten an ihrer Behandlung als auch eine Optimierung der „Zeit bis zur effektiven Therapie“ und „der Zeit mit der effektiven Therapie“.

Aspekte der Validierung der Langzeitversorgung von Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe

Grundsätzlich gibt es wenig Literatur zur Validierung von verschiedenen Konzepten der Langzeitversorgung von OSA-Patienten mit verschiedenen Therapiemodalitäten [3, 8, 21]. Vor allem fehlen Studien, die hinsichtlich der Definition der effektiven Therapie über den Apnoe-Hypopnoe-Index und die Gerätenutzung hinausgehen [3, 8, 21], Patientenzufriedenheit und die Effekte auf Schlafqualität und Symptome erfassen. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind uns auch keine Studien bekannt, die die Zeit bis zur effektiven Therapie oder die Zeit auf effektiver Therapie zwischen verschiedenen Versorgungsformen, unter Berücksichtigung aller zur Verfügung stehenden Therapiemodalitäten, verglichen haben.

Die bisher in der Langzeitversorgung von OSA-Patienten wenig berücksichtigten Aspekte adressiert das vorgestellte „S-O-S-Konzept“. Deshalb soll das S‑O-S-Konzept schrittweise validiert werden. Zunächst erfolgt eine qualitative Erprobungsphase mit ca. 200 OSA-Patienten mit Patientenbeteiligung, die die Akzeptanz und Durchführbarkeit sowohl auf Patientenseite als auch auf ärztlicher Seite untersuchen soll. Wichtige Endpunkte der ersten Erprobungsphase sind die Vollständigkeit des SOS-Fragebogens, der Anteil der Patienten mit effektiver Therapie, Optimierungsbedarf und der Notwendigkeit, die Therapie zu wechseln, zu den Zeitpunkten 1–6 Monate und 9–15 Monate. Außerdem soll evaluiert werden, in welchen zeitlichen Abständen die Optimierungszyklen in der klinischen Routine tatsächlich stattfinden und wie viel Zeit für die Therapieumstellungen benötigt wird.

In der zweiten Phase soll bei ca. 2000 OSA-Patienten die aktuelle Standardlangzeitversorgung mit der Versorgung nach den Prinzipien des S‑O-S-Konzepts untersucht werden. In dieser Studie sollen zwischen den Versorgungsmodellen der Anteil der Patienten auf effektiver Therapie nach 1 und 2 Jahren sowie die Zeit auf effektiver Therapie innerhalb des ersten und zweiten Jahres verglichen werden. Weiterhin sollen die Patientenanteile auf spezifischen OSA-Therapien verglichen werden.

Es werden verschiedene Definitionen von „effektiver OSA-Therapie“ Anwendung finden, da nicht davon auszugehen ist, dass bei allen Versorgungsformen in der klinischen Routine immer die Komponenten Patientenzufriedenheit, Senkung der Apnoelast (Apnoe-Hypopnoe-Index unter Berücksichtigung der Nutzungszeit), Änderung der Schlafqualität und OSA-abhängigen Beschwerden erfasst werden. Interessant werden explorative Analysen, ob die verschiedenen Komponenten (Patientenzufriedenheit, Verbesserung der Schlafqualität etc.) der effektiven OSA-Therapie Einfluss auf für Patienten relevante Zielparameter wie Lebensqualität oder Prognose haben.

Strukturelle Aspekte

Da die Schlafmedizin sowohl im ambulanten als auch stationären Sektor angesiedelt ist, bedarf es einer intersektoralen Zusammenarbeit. Zudem ist auch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit notwendig, da sowohl die Schlafmedizin als auch die Befähigung zur Durchführung ambulanter Polygraphien („BuB-Zertifizierung“) in verschiedenen Fachgebieten angesiedelt sind. Diese muss aufgrund der unterschiedlichen regionalen Gegebenheiten lokal organisiert werden. Hierfür wären schlafmedizinische Qualitätszirkel eine Möglichkeit. Bisher fehlt eine Vergütung der Therapienachsorge im System der gesetzlichen Krankenversicherungen außerhalb durchgeführter technischer Untersuchungen (Polygraphie/Polysomnographie). Dieses Problem muss gesundheitspolitisch gelöst werden. Aufgrund des langfristigen Therapiemanagements und der parallel zu optimierenden Risikofaktoren wäre auch die Einführung eines Disease-Management-Programms (DMP) Schlafapnoe sinnvoll.