INTRODUCCIÓN

Se ha estimado que el 36,8% (IC95%: 31,5% a 42,4%) de las mujeres embarazadas en todo el mundo presentan anemia por deficiencia de hierro1; afectando a la madre y el bebé, y aumento de la mortalidad materna, parto prematuro, mortalidad infantil y peso bajo al nacer. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año la mortalidad atribuida a la anemia en las mujeres en edad reproductiva es signifcativa2. La suplementación antenatal de hierro y ácido fólico ha logrado disminuir la prevalencia de anemia; sin embargo, ella aún prevalece en un 20% de las muertes maternas en el mundo3. El uso de condimentos y saborizantes de comidas fortificados con hierro no han logrado convincentemente un efecto favorable4.

En algunos lugares el conocimiento de las gestantes sobre la anemia y la adherencia a estrategias de prevención de la anemia no son alentadores, siendo necesarios mejores programas de educación y sensibilización en su dieta5. Las intervenciones con ácido fólico y hierro acompañados de educación sanitaria resultan efectivas para reducir la anemia gestacional, pero el nivel de evidencia aún es bajo, debiéndose evaluar cuál es el escenario más efectivo: el hogar, la escuela o el servicio de salud6. De los múltiples factores de riesgo para anemia gestacional7-10, muchos son modificables con educación sanitaria. La mayoría de intervenciones documentan la eficacia de la utilización de hierro oral o parenteral en el primer trimestre en prevenir la anemia gestacional, habiendo pocos estudios sobre intervenciones para mejorar la variedad y la calidad de la dieta2,11. El nivel de hemoglobina tiene sensibilidad alta para monitorear la anemia en gestantes12,13.

En la atención primaria, capacitando al personal sanitario en dietas con hierro para promover su uso en gestantes, junto a intervenciones sobre determinantes sociales (nivel educativo), es probable mejorar la adherencia al tratamiento con hierro y el nivel de hemoglobina14. En el Perú sigue siendo problema dicha adherencia, así como, incorporar hábitos alimenticios para consumir alimentos que suministren hierro15. Hay pequeños ensayos efectivos de programas educativos para aprendizaje en alimentación balanceada con diferentes resultados16, y hay también factores que afectan el consumo de dietas ricas en hierro17.

A nivel hospitalario, las actividades educativas en las gestantes mejoran el nivel de conocimientos nutricionales y el nivel de hemoglobina y disminuyen la anemia por deficiencia de hierro18. En Perú y en muchos lugares, los estudios de intervención en anemia enfatizan el empleo farmacológico de suplementos de hierro y vitamínicos19. Pero, poco se ha evaluado el impacto de promover adicionalmente el consumo de alimentos con hierro en los niveles de hemoglobina y la anemia de las gestantes, sobre todo en el primer nivel de atención al norte del país. Por ello, en este escenario se evaluará el impacto de una intervención educativa para mejorar los hábitos nutricionales de consumo de alimentos ricos en hierro en las gestantes, concientizándolas en sus niveles de hemoglobina para prevenir la anemia.

MÉTODOS

El presente es un ensayo poblacional paralelo no aleatorizado que aplica una intervención educativa sin asignación aleatoria a grupos pequeños de 4 a 5 gestantes que acudieron diariamente a sus consultas habituales de control prenatal, hasta completar una muestra probabilística de 200 (IC 95%) gestantes. Como controles, en otro establecimiento de salud similar se observaron 100 gestantes que no fueron intervenidas. Se enroló gestantes entre el primer y tercer trimestres de embarazo que fueron de la jurisdicción y que continuaron sus controles en el establecimiento de salud. Se excluyeron aquellas que tuvieron discapacidad, que no desearon participar, que migraron a otros lugares y si la historia clínica no estaba completa. La aplicación de encuestas y recojo de datos se realizó en el consultorio de atención integral de gestantes, en tanto que la intervención educativa a los casos se desarrolló en la sala de espera. Se aplicó una encuesta poblacional de 23 preguntas validada por expertos y con una confiabilidad de alfa de Crombach 0,8 y los datos complementarios fueron obtenidos de las historias clínicas.

Se identificaron alimentos ricos en hierro disponibles en la localidad, accesibles y a bajo costo (tabla 1). Se aplicó una sesión educativa tipo charla de duración de 30 a 40 minutos en la que se informó a las madres sobre la anemia y su contexto en el embarazo, la importancia de tomar suplementos de hierro y el valor agregado de consumir los alimentos ricos en hierro disponibles en la localidad, de origen animal (sangrecita e hígado de pollo, bazo de res y pescado) y vegetal (espinaca y lentejita), utilizando rotafolios. La técnica participativa incluyó presentación, análisis y cierre. Al final de cada sesión se entregaron trípticos ilustrativos con dietas a base de los alimentos ricos en hierro selecionados que debían incluir en sus comidas. Durante las siguientes consultas prenatales, a las gestantes en estudio se les reforzó la importancia del consumo de los alimentos ricos en hierro de origen animal y vegetal en su dieta diaria; también, la importancia del uso del hierro y ácido fólico.

Tabla 1 contenido de hierro promedio en 100 g de alimentos promocionados a gestantes de origen animal y vegetal. 

* Mercados del lugar donde residen las gestantes del estudio

Fuente: INS/CENAN. Tabla peruana de composición de alimentos20

En los casos, en la primera evaluación y luego en alrededor de 13 semanas se aplicó una encuesta para evaluar las mismas variables y se registró el nivel de hemoglobina en sangre. A los controles solamente se les registró edad y nivel de hemoglobina en el primer trimestre, segundo trimestre y en el tercer trimestre del embarazo.

Se midieron como variables la edad de las gestantes y la edad gestacional clasificada como I trimestre entre 1 a 12 semanas, II trimestre entre 13 a 26 semanas y III trimestre, 27 semanas o más. Según el nivel de hemoglobina, se consideró anemia el nivel menor de 11 mg% para el I y III trimestres y menor de 10,5 mg% para el segundo. La anemia se clasificó como leve cuando la Hb estaba entre 10 y 10,9 (I y III trimestres) y de 9,5 a 10,4 mg% (II trimestre), moderada entre 7,0 y 9,9 mg% (I y III trimestres) y entre 7,0 y 9,4 mg% (II rimestre) y severa <7 mg%)(13,21,22).

Se describió la población con medidas de tendencia central y tablas de frecuencias. Los hábitos alimenticios se estimaron de acuerdo con la intensidad de consumo de alimentos ricos en hierro (ICARH) obtenida por la fórmula ICARH = (veces/dia) X (veces/semana) X (veces/mes) X (tamaño de la ración) X (tendencia personal), resultando un valor numérico que representaba la magnitud del consumo. El efecto de la intervención educativa se evaluó comparando la utilización de alimentos ricos en hierro, la concentración de hemoglobina y la tasa de anemia de las gestantes antes y después de la intervención.

No fue necesario realizar cambios en los resultados del ensayo después que comenzó. Se contrastó hipótesis para 95% de intervalo de confianza con medidas de tendencia central en función de la normalidad de las variables cuantitativas. Se realizaron comparaciones de las mediciones con los estadísticos chicuadrado, U de Mann Whitney o Kruskal Wallis, Se estimó riesgos utilizando riesgos relativos y sus indicadores de significancia clínica para estimar asociaciones clínicas.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Piura, como un ensayo poblacional cuasi experimental de muy bajo riesgo, porque se interviene para promover el uso de dietas que cualquier persona de manera habitual puede consumir y sin efectos adversos. Se administró consentimiento informado a las gestantes antes de la intervención, y además se protegió la privacidad y confidencialidad de los datos.

RESULTADOS

Los casos fueron 200 gestantes del Puesto de Salud Gerardo Gonzales Villegas y los controles 100 gestantes del Centro de Salud Pampa Grande, ambos ubicados en la región de Tumbes. Antes de la intervención, los casos y los controles eran similares según quinquenios, edad gestacional y tasa de anemia en el segundo y tercer trimestre del embarazo (p<0,05).

En los casos, 29 (14,5%) se inscribieron como cohorte para dos evaluaciones en el primer trimestre del embarazo, 162 (81%) en el segundo y 9 (4,5%) en el tercero, teniendo los casos una mediana de 25 años (intervalo intercuartil [IIC] 21 a 30; mínimo 11, máximo 42 años) y una mediana de 26 años (IIC 20 a 32; mínimo 14, máximo 43 años) en los controles (U de Mann Whitney, p>0,05). Según la edad gestacional, los casos tuvieron una mediana de 18 semanas (IIC: 15 a 21; mínimo 6, máximo 27 semanas) y los controles una mediana de 18 semanas (IIC: 15 a 21; mínimo 8, máximo 28 semanas) (U de Mann Whitney, p>0,05).

La concentración de hemoglobina tuvo una mediana de 12,0 mg% (IIC: 11,5 a 12,8; Min. 9,6 y Max. 14,5 mg%) para los casos, y 11,8 (IIC: 11,0 a 12,4; Min. 9,1 y Max. 14,3 mg%) en los controles (U de Mann Whitney, p<0,01). La mediana del nivel de hemoglobina tendió a disminuir desde el I al III trimestre del embarazo en ambos establecimientos de salud (de manera significativa en los controles y no significativa en los casos (Prueba de Wilcoxon de los rangos con signo: Z= 3,85, p<0,001 y >0,05, respectivamente). La tasa de prevalencia de anemia fue 4,5% en los casos y 7,0% en los controles (chi cuadrado 0,83, p>0,05).

Antes de la intervención, en los casos la intensidad de consumo de alimentos ricos en hierro (ICARH) se encontró en la lenteja con una mediana de 96 (IIC: 36 a 216; minimo y máximo 1 y 4,725), con pescado una mediana de 96 (IIC 36 a 288; minimo y máximo 0 y 2,520), con verduras una mediana de 64 (IIC 36 a 64; minimo y máximo 0 y 5,292), hígado una mediana de 7 (IIC 0 a 42; minimo y máximo 0 y 972), bazo una mediana de 0 (IIC 0 a 0; minimo y máximo 0 y 192) y sangre una mediana de 0 (IIC 0 a 4; mínimo y máximo 0 y 432).

En el lapso de una mediana de 13 semanas (IIC: 13 a 15; Min. 6, Max. 21 semanas) se evaluaron los casos intervenidos, hallándose un aumento altamente significativo de la intensidad de consumo de alimentos ricos en hierro (ICARH); con rangos promedio del incremento de ICARH de pescado en 4,5, de lenteja 4,5, de verduras 3,5, hígado 3,2, de sangre 2,8 y de bazo 2,5 (prueba de Friedman: chi cuadrado 258,3, valor p<0,01). También aumentó la proporción de uso de combinaciones de 4 o más tipos de alimentos ricos en hierro, así como la disminución del consumo de 3 tipos de alimentos (chi2=12,9, p<0,05) (figura 1).

Figura 1 proporción de consumo de tipos de alimentos ricos en hierro en gestantes (casos) antes y después de intervención educativa, 2022. 

En todos los casos intervenidos, el nivel de hemoglobina entre la primera y segunda evaluación hubo incremento no significativo en la mediana y rangos promedio del nivel de hemoglobina (prueba de Wilcoxon de los rangos con signo Z=1,89, p>0,05). En las 29 gestantes inscritas en la cohorte en el primer trimestre (que se intervinieron después de la primera evaluación de hemoglobina), en la segunda evaluación aumentó significativamente la hemoglobina (prueba de Wilcoxon de los rangos con un signo Z = 3,77, p<0,001), mientras que, en las 162 mujeres embarazadas intervenidas en el segundo trimestre, la hemoglobina aumentó no significativamente (prueba de Wilcoxon de los rangos con un signo Z = 0,64, p>0,05). En 9 del tercer trimestre del embarazo, la hemoglobina también aumentó no significativamente (prueba de Wilcoxon de los rangos con un signo z = 1,47, p>0,05). También en los tres grupos hubo una variación positiva similar en el aumento de la hemoglobina después de la intervención (KruskalWallis 2,34, p>0,05) (figura 2).

Figura 2 comparación de medianas de niveles de hemoglobina según trimestre del embarazo en la cohorte de casos postintervención y controles, 2022. 

En 9 gestantes del primer tirmeste con anemia antes de la intervención educativa, la mediana de hemoglobina se incrementó significativamente de 10,3 (IIC: 10,0 a 10.3; Min. 9,6 y Max. 10,9 mg%) a 10,8 (IIC: 10,5 a 10,9; Min. 10,2 y Max. 12,2 mg%) después de la intervención educativa (prueba de Wilcoxon p<0,05). En 6 gestantes anémicas del segundo trimestre del embarazo, su hemoglobina se incrementó de manera altamente significativa de una mediana de 10,2 (IIC: 10,0 a 10,3; Min. 10,0 y Max. 10,3 mg%) a 10,7 (IIC: 10,5 a 10,9; Min. 10,3 y Max. 12,0 mg%) después de la intervención educativa (prueba de Wilcoxon, p<0,01), mientras que en las 3 gestantes anémicas captadas en el tercer trimestre la mediana de hemoglobina se incrementó de 10,6 a 10,9, pero no de manera significativa (prueba de Wilcoxon, p>0,05).

Al comparar la variación de intensidad de consumo de alimentos ricos en hierro (ICARH) [aumento, no variación o disminución] con las que tuvieron variación del nivel de hemoglobina [aumento, no variación o disminución], se encontró asociación significativa entre el aumento en intensidad de consumo de pescado (ICARH de pescado) y el aumento de hemoglobina (chi cuadrado 10,9, valor p=0,027). También hubo un incremento no significativo consumiendo lentejas, hígado, bazo y sangrecita (p>0,05).

Asimisno, al comparar la variación de intensidad de consumo de alimentos ricos en hierro (ICARH) [aumento, no variación, disminución] con las que tuvieron y no tuvieron anemia, se encontró asociación singificativa entre el aumento en intensidad de consumo de pescado y de verduras (ICARH de pescado o verduras) y no tener anemia (chi cuadrado 6,47, valor p=0,039; chi cuadrado 9,45, valor p=0,01, respectivamente); también hubo una tendencia no significativa a no tener anemia consumiendo lentejas, hígado, bazo y sangrecita (p>0,05). Además, por el efecto de la intervención educativa, el incremento en el uso de combinaciones de tipos de alimentos ricos en hierro (ICARH de conbinaciones) guardó relación altamente significativa con incrementos en la mediana del nivel de hemoglobina (prueba KruskalWallis =23,5, p<0,01).

Al comparar la tasa de prevalencia de anemia antes y después de la intervención educativa, en los casos no varió signficativamente la tasa de prevalencia de anemia (p>0,05). Sin embargo, al comparar la fecuencia de anemia por trimestres de embarazo, en el segundo trimestre, no ocurrieron casos de anemia postintervención, y en el III trimestre hubo menor tasa de anemia posterior a la intervención. También, postintervención hubo mayor tasa de anemia en los controles respecto a los casos (tabla 2).

Tabla 2 Comparación de tasas de prevalencia de anemia entre población intervenida de gestantes y controles, 2022. 

(*) Midp exacto (1 cola); (**) Midp exacto (2 colas) Fuente: Ficha de recolecion de datos

Entre la primera evaluación y la segunda evaluación postintervención hubo una disminución altamente significativa con tasa de incidencia mucho menor de anemia en los casos de mujeres embarazadas, y también al comparar con los controles (p<0,001) (tabla 3). De este modo, la intervención educativa tuvo un efecto protector altamente significativo en los casos relacionados con los controles, con una reducción en la incidencia de anemia con eficacia moderada en la población y alta eficacia en casos intervenidos (tabla 4).

Tabla 3 Comparación de tasas de incidencia de anemia en cohorte intervenida de gestantes y los controles, 2022. 

* Chi cuadrado corregida de Yates: 29,7, estimador de máxima verosimilitud de odds ratio Fuente: Ficha de recolecion de datos.

Tabla 4 estimador basado en el riesgo* e intervalos de confianza al 95% para tasa de incidencia de anemia en gestantes de cohorte intervenida de casos y comparación con cohorte de controles, 2022. 

*Estimador de máxima verosimilitud de Odds Ratio

** Estimación de intervalos de confianza de una tasa con métodos de estimación de varianzas para funciones no lineales (series de Taylor) https://rppoblacion.uaemex.mx/article/download/8609/7318/

Fuente: Tabla 3

DISCUSIÓN

En este estudio se evidencia en los casos un aumento significativo del consumo de una variedad de alimentos ricos en hierro en la dieta de las gestantes (adicionalmente a la suplementación de hierro y ácido fólico), el aumento de los niveles de hemoglobina y la disminución de las tasas de anemia en las gestantes posterior a una intervención educativa con seguimiento a través de las consultas prenatales. Los mejores resultados, tanto en los niveles de hemoglobina como en la menor tasa de anemia, se evidenció con la intervención durante el I trimestre a comparación del II y III trimestres de embarazo.

Es evidente que las gestantes tenían desconocimiento sobre el rol de una dieta enriquecida con alimentos ricos en hierro para prevenir la anemia en el embarazo. El incremento del nivel cognitivo generó cambios de comportamiento para mejorar su nutrición en los casos; a comparación de un grupo control no intervenido, en quienes los niveles de hemoglobina disminuyeron y la tasa de anemia se incrementó.

Hay relevancia social, porque las intervenciones educativas son de fácil aplicabilidad y de bajo costo, contribuyendo positivamente en la prevención de la anemia durante el embarazo. Similar a algunos modelos con impacto en mejorar el conocimiento y las prácticas alimenticias23, el aumento significativo en el conocimiento conlleva a cambio de actitudes, contribuye al control conductual percibido, las normas subjetivas, la intención del comportamiento nutricional(24, 18). Algo similar fue la experiencia de la educación sostenida online en gestantes durante la pandemia por el COVID19(25,26). Hay alimentos como el hígado, el bazo y sangrecita que suelen ser escasos en esa ciudad, y esto puede explicar su contribución no significativa en el incremento de la hemoglobina, a diferencia del pescado y verduras que contribuyen significativamente y son más accesibles.

La situación de pandemia COVID19, que forzó se aplique sesiones educativas presenciales en pequeños grupos de 3 a 5 gestantes en lugar abierto y ventilado, ha facilitado la transmisión de conocimientos de parte del profesional de salud por mayor interacción, aunque algunos modelos educativos como el HAPA mejoran la intención conductual y planificación de la acción para tener un mejor comportamiento nutricional, pero no se ven desenlaces signficativamente favorables en las gestantes malnutridas27. La anemia es conveniente abordarla desde lo pedagógico y no solo desde el contexto médico, propiciando la autorregulación de la conducta a

través de la participación activa en el cuidado de su salud, reforzándose la transmisión de conocimiento28,29. Por ello, las gestantes utilizaron lo aprendido e incorporaron en su dieta habitual alimentos ricos en hierro disponibles en su localidad, al igual que otros grupos poblacionales30.

Dentro de las debilidades de este estudio es ser cuasi experimental sin aleatorización de participantes, aplicar solo dos evaluaciones de hemoglobina en el lapso de 13 semanas antes y después la intervención, sin cubrir el desenlace de hemoglobina a lo largo de todo el embarazo, sin control de variables intervinientes como la adherencia al uso del hierro14, la aceptabilidad cultural y la acesibilidad a alimentos ricos en hierro.

Dentro de las fortalezas destacan una muestra probabilística en tamaño de grupos de controles y casos, empleo de un instrumento de recolección de datos válido y confiable, la sesión educativa con pequeño número de gestantes de 3 a 5 y sus beneficios, el seguimiento y reforzamiento del uso de la dieta enriquecida con alimentos ricos en hierro de la zona en las consultas prenatales subsiguientes, y la disponibilidad en la ciudad de alimentos ricos en hierro accesibles a las gestantes.

Se recomienda aplicar ensayos de intervenciones educativas poblacionales utilizando diferentes metodologías educativas para identificar la más eficaz, cohortes de pacientes aleatorizadas durante todo el desenlace del embarazo, complementar con seguimiento a través de visitas domiciliarias educativas, demostraciones, etc, sobretodo aprovechando el primer contacto con la paciente lo más temprano en el embarazo y de preferencia en el I trimestre del embarazo.

Se concluye que las intervenciones educativas para promover en grupos pequeños el consumo de alimentos ricos en hierro disponibles y accesibles a las gestantes, aplicadas de preferencia en el I trimestre del embarazo con seguimiento en todas las consultas prenatales, son eficaces para lograr incrementar el consumo de alimentos ricos en hierro, el nivel de hemoglobina y disminuir la anemia en el embarazo a comparación de controles no intervenidos. Se recomienda implementar de rutina este tipo de intervenciones educativas desde el primer contacto, involucrando al personal de los establecimientos de salud.

Además, el sistema de salud debe facilitar la información para el acceso y consumo de alimentos locales con alto contenido de hierro, y también la posibilidad de suplementar con dietas con alimentos ricos en hierro a las gestantes en lugares con escasez de alimentos ricos en hierro.

Agradecimientos

A la Escuela de Postgrado de Medicina de la Universidad Nacional de Piura, al Centro de Salud I Gozales Villegas y la Microred Pampa Grande por brindar las facilidades para lograr este estudio.

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