INTRODUCCIÓN

El embarazo ectópico abdominal es una forma rara de embarazo ectópico donde la implantación del saco gestacional se produce en la cavidad peritoneal, fuera de la cavidad uterina o de las trompas de Falopio. Tiene una incidencia de 1/10,000 nacimientos y representa el 1% al 1,4% de todos los embarazos ectópicos1-3. Se relaciona a una alta tasa de mortalidad materna (7 a 8 veces mayor que otros embarazos ectópicos y 90 veces mayor que el embarazo intrauterino) debido a la invasión del trofoblasto a los principales órganos de la cavidad abdominal y a los vasos maternos, provocando sangrado o rotura de la zona afectada, por lo que debe ser diagnosticado tempranamente1,2,4.

La mayoría de los embarazos ectópicos abdominales son secundarios, debido a la reimplantación del saco gestacional por un aborto tubárico3. Según la literatura, se han comunicado varios sitios de implantación, como el epiplón, la superficie del útero, el peritoneo de la cavidad pélvica, el diafragma, el ligamento ancho, los órganos abdominales (intestino, hígado y bazo) y los grandes vasos sanguíneos1,2,5,6. Muchas publicaciones relacionan los factores de riesgo del embarazo ectópico tubárico con el embarazo abdominal, pero aún se les desconoce2. El cuadro clínico es variable y depende del sitio de implantación del embarazo ectópico y de la edad gestacional, siendo el dolor abdominal la sintomatología más común1,3. Entre el 20% y el 40% de los casos son diagnosticados antes de la cirugía1.

El manejo del embarazo ectópico abdominal dependerá del estado hemodinámico y de la edad gestacional de la paciente7. El tratamiento más común es quirúrgico y consiste en la remoción del feto con la placenta en edades gestacionales tempranas. En edades gestacionales avanzadas existe el dilema en remover la placenta o dejarla in situ, pues existe un alto riesgo de hemorragia masiva. Existen publicaciones y/o series de casos sobre el manejo conservador de los embarazos ectópicos abdominales avanzados, bajo controles estrictos3. Se ha informado que la mortalidad fetal en este tipo de embarazo puede llegar a más del 50%, y en alrededor del 20% se asocia a malformaciones congénitas3.

El propósito del presente estudio es describir la experiencia en el manejo del embarazo ectópico abdominal en el Instituto Nacional Materno Perinatal.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo, durante el periodo 2021 a 2023. La población de estudio consistió en los embarazos ectópicos abdominales tratados en el Instituto Nacional Materno Perinatal, Lima, Perú. El diagnóstico se basó en los signos y síntomas de la paciente, los niveles séricos de la fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica humana (hCGβ), las imágenes por ecografía transvaginal y el estudio patológico. Se explicó a los pacientes los riesgos y ventajas del tratamiento realizado y firmaron un consentimiento informado. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico abdominal con historia clínica disponible. Se excluyeron a las pacientes tratadas en otro hospital o con información incompleta en su historia clínica.

Las variables del estudio fueron: edad de la paciente, estado civil, nivel de educación, factores de riesgo, paridad, edad gestacional, cuadro clínico, hCGβ inicial, diagnóstico preoperatorio, hemoperitoneo, sitio de implantación, tipo de tratamiento, tratamiento quirúrgico, vía de abordaje quirúrgico, complicaciones intraoperatorias y complicaciones postoperatorias.

Se aplicó la técnica de observación documental en las historias clínicas y se utilizó un formulario de registro. Los datos fueron consignados en la hoja de cálculo del programa SPSS versión 24, teniendo en cuenta todos las variables e indicadores. El análisis descriptivo y analítico se realizó con apoyo de dicho paquete estadístico. Para las variables cuantitativas se determinaron las medidas de tendencia central y dispersión, y para las variables cualitativas se determinaron frecuencias y porcentajes. La presentación de los datos fue vertida en tablas y gráficos.

La investigación fue aprobada por el Comité de Evaluación Metodológica y Estadística en Investigación, así como por el Comité de Ética en Investigación del Instituto Nacional Materno Perinatal, el 27 de marzo de 2024, con número de expediente 2422421. No se agregó algún riesgo a las pacientes del estudio porque fue un estudio descriptivo y retrospectivo.

RESULTADOS

Se registraron 480 embarazos ectópicos durante el periodo de estudio, de los cuales 7 casos fueron embarazos ectópicos abdominales y cumplieron con los criterios de inclusión. Esto representa el 1,46% del total de embarazos ectópicos.

La mayoría de las pacientes eran menores de 36 años (71,4%), siendo la edad promedio de 31,3 años (rango de 19 a 38 años). La mayoría de los casos eran convivientes (71,4%), con nivel de educación secundaria (85,7%) y nulíparas (57,1%). El 57,1% de los casos no tenía factores de riesgo; solo el 14,3% tenía antecedentes de legrado uterino o cesárea o cirugía tubárica por embarazo ectópico (tablas 1 y 2).

Tabla 1 Características de los embarazos ectópicos abdominales manejados en el instituto nacional materno perinatal. 

Abreviaturas: DE=desviación estándar; hCGβ= hormona gonadotropina coriónica humana beta

Tabla 2 resumen de las características quirúrgicas de los embarazos ectópicos abdominales. 

Abreviaturas: ss, semanas; hCGβ, betahormona gonadotropina coriónica humana beta; SGD, salpingectomía derecha

Con relación al cuadro clínico, la mayoría presentó dolor abdominal como único síntoma (71,4%). El 28,6% tuvo dolor abdominal asociado a sangrado vaginal. La edad gestacional promedio fue de 9 semanas (rango de 6 a 14 semanas), siendo el 71,4% de los casos mayores de 8 semanas. Solamente en 4 casos se realizó la medición cuantitativa del hCGβ inicial, siendo el promedio de 47,414 mU/mL (rango de 711 a 175,800 mU/mL) (tablas 1 y 2).

El diagnóstico de embarazo ectópico abdominal antes de la cirugía fue del 42,9%. El 57,1% de los casos presentó hemoperitoneo. El sitio de implantación más frecuente del embarazo ectópico abdominal fue a nivel del ligamento ancho (42,9%). El tratamiento del embarazo ectópico abdominal fue quirúrgico (100%), el cual consistió en la remoción del embarazo ectópico. En el 42,9% de los casos, la remoción del embarazo ectópico se asoció con la exéresis de la trompa o el anexo, pues estaba comprometida. La vía de abordaje quirúrgico fue la laparotomía (100%). No hubo complicaciones intraoperatorias. Un caso presentó una complicación postoperatoria por la presencia de hemoperitoneo por sangrado del lecho placentario; fue intervenida quirúrgicamente controlando la hemorragia con puntos hemostáticos. Todos los casos evolucionaron favorablemente hasta el alta hospitalaria (tabla 2).

DISCUSIÓN

El embarazo ectópico abdominal representa entre 1% y 1,4% de todos los embarazos ectópicos, con una alta tasa de mortalidad materna 8 veces mayor en comparación con los embarazos ectópicos tubáricos, por lo que su diagnóstico y tratamiento oportunos son importantes para evitar esta complicación fatal13,6,8-10. Según la literatura, la tasa de mortalidad materna oscila entre 0,5% y 20%, y aumenta si la edad gestacional continúa avanzando11. Su incidencia varía entre 1/10,000 y 1/30,000 embarazos4-6,9,12. En el presente estudio, el embarazo ectópico abdominal representó el 1,46%.

Su etiología es aún desconocida. Se han sugerido varias teorías, como el desplazamiento del óvulo a través del líquido de la cavidad peritoneal y su fecundación en el fondo de saco de Douglas debido a la presencia acumulada de espermatozoides; y la posible migración del embrión por vía linfática desde la cavidad uterina a la cavidad pélvica5,12.

Según la literatura, la mayoría de los embarazos ectópicos abdominales son secundarios principalmente a un embarazo ectópico tubárico abortado o roto, con su posterior implantación en algún lugar de la cavidad abdominal1,2,6,11,13. Por otro lado, el embarazo ectópico abdominal primario es poco frecuente, donde la implantación se produce directamente en la cavidad abdominal y posiblemente se deba al uso de las técnicas de reproducción asistida1,2,4-6,11. Para diagnosticar un embarazo ectópico abdominal primario se han propuestos los criterios de Studdiford (1942), que son: la trompa de Falopio y los ovarios están intactos, no hay formación de fistula úteroperitoneal, el embarazo solo existe en la cavidad abdominal y no hay evidencia de embarazo ectópico tubárico1,3,7. En el presente estudio, posiblemente el 42,9% de los embarazos abdominales fueron secundarios a una rotura de un embarazo ectópico tubárico, debido a que el resultado de patología informó que hubo afectación de la trompa uterina.

Los factores de riesgo del embarazo ectópico abdominal aún se desconocen. Se le asocian con endometriosis, lesión de las trompas uterinas, enfermedad inflamatoria pélvica, dispositivo intrauterino, embarazo ectópico previo, tabaquismo, uso de técnicas de reproducción asistida, entre otros1-3,5. En el presente estudio, la mayoría de los casos no tenían factores de riesgo (57,1%). Poole y col.12 encontraron que el 8% de los casos de embarazos ectópicos abdominales tenían dispositivo intrauterino.

El cuadro clínico es variable e inespecífico. Según la literatura, la mayoría presenta dolor abdominal y sangrado vaginal1. En edades gestacionales avanzadas (mayores de 20 semanas de gestación) el dolor abdominal puede deberse a los movimientos fetales o a existencia de anomalías posicionales de la placenta y del feto, presentando un riesgo alto de complicaciones maternofetales (hemorragia posparto, trastorno de la coagulación, embolia pulmonar, muerte materna) 1,6,11. En el presente estudio, la mayoría de los casos tuvo dolor abdominal (71,4%), similar a la mayoría de los estudios1,7. Además, se informó la presencia de hemoperitoneo en el 57,1% de los casos.

Gracias a los avances del empleo del ultrasonido, el embarazo ectópico abdominal puede diagnosticarse en edades gestacionales tempranas en el 50% de los casos1,3,5,11-14. Según la literatura, se ha comunicado casos de embarazos ectópicos abdominales diagnosticados en edades gestacionales avanzadas (mayores de 20 semanas de gestación), incluso a término, con riesgo elevado de hemorragia posparto1. Se está señalando en la literatura el uso de la resonancia magnética en el embarazo ectópico abdominal avanzado para evaluar el compromiso de los órganos adyacentes por la placenta1,3. En el presente estudio, los casos se detectaron en edades gestacionales tempranas, siendo el promedio de 9 semanas, similar a la mayoría de los estudios1,7,12. Según la literatura, entre el 20% y el 40% de los casos son diagnosticados antes de la cirugía6,11. Los casos de embarazo ectópico abdominal a término se han diagnosticado principalmente durante la cirugía3. En el presente estudio, la mayoría de los casos fueron diagnosticados durante la cirugía (57,1%), similar a lo informado por la mayoría de los estudios. Shaw y col, en 2007, comunicaron que todos los casos fueron diagnosticados intraoperatoriamente7.

Según la literatura, se han publicado varios sitios de implantación del embarazo ectópico abdominal. Shaw y col.7) informaron que el sitio de implantación más común fue el fondo de saco de Douglas (55%), seguido del mesosálpinx (27%). Poole y col.(12) los encontraron en las bolsas o espacios alrededor del útero (24,3%) y la superficie de la serosa del útero y las trompas (23,9%). En el presente estudio, el sitio de implantación más frecuente fue el ligamento ancho (42,9%).

Actualmente no existen tratamientos estándar del embarazo ectópico abdominal, siendo el más común el quirúrgico1,6. Existen pocas publicaciones y la mayoría son reportes o serie de casos debido a su rareza. El manejo dependerá principalmente de la edad gestacional y del estado hemodinámico de la paciente11. En edades gestacionales tempranas, el tratamiento consiste principalmente en la extirpación quirúrgica del feto y la placenta, ya que su remoción es más fácil cuanto más temprano es el embarazo12,14. Se ha informado de casos exitosos mediante el uso de la cirugía laparoscópica, lo que depende del sitio de implantación que no involucre principalmente un área vascular7. Ha habido casos con manejos conservadores, como el uso de la inyección local de citotóxico en el saco gestacional, la terapia sistémica con metotrexato y el uso de la embolización de la arteria uterina1,3,6,11,12,14. Estos tratamientos conservadores requerirán de controles estrictos durante un periodo largo1. En el presente estudio, el tratamiento fue quirúrgico, siendo la vía de abordaje la laparotomía, de manera similar a lo encontrado en la mayoría de los estudios7,12.

La controversia está en las edades gestacionales avanzadas con relación al manejo de la placenta una vez extraído el feto3. Cuando no es posible la extracción completa de la placenta, se deja in situ y se realiza un seguimiento estricto por posibles complicaciones maternas (absceso pélvico, hemorragias, obstrucción intestinal, fistulas, procesos inflamatorios y necróticos)3,7,11,12,14). La extirpación de la placenta debe individualizarse según el sitio de inserción7,11,14. La reabsorción placentaria puede tardar hasta 6 semanas11. Se han publicado algunas medidas para acelerar la involución placentaria in situ, como la embolización y el uso del metotrexato, pero son controversiales3,5,11,13. Varios autores desaprueban el uso de metotrexato debido a la acumulación de tejido necrótico y un mayor riesgo de infección11,13. En el presente estudio, no hubo casos de embarazos ectópicos abdominales avanzados.

Se ha informado de casos con manejo expectante bajo estricta vigilancia, en el embarazo abdominal avanzado asintomático, esperando lograr la viabilidad fetal entre las 32 a 34 semanas, para luego culminar la gestación. Estos casos presentan un riesgo elevado de mortalidad materna por la hemorragia masiva que pueda ocurrir (12%)3,6). Este tipo de manejo es cuestionado, puede mejorar las posibilidades de supervivencia del feto, pero existe un crecimiento de la placenta que puede invadir órganos vitales6. Se ha indicado que existe un riesgo alto de mortalidad perinatal, entre el 40 al 95%, y una incidencia de malformaciones fetales, entre el 25 y 40%4,6,8,11,14). La probabilidad de tener un nacido vivo en un embarazo ectópico abdominal es entre 10% y 20%, según la literatura8,14.

Las limitaciones de este estudio son el pequeño tamaño de la muestra debido a que se trata de una patología poco frecuente, y su diseño retrospectivo. Se requieren estudios prospectivos con un mayor nivel de evidencia para comprender mejor el manejo del embarazo ectópico abdominal.

En conclusión, el embarazo ectópico abdominal es una patología rara, asociada a una alta tasa de mortalidad materna si no se le diagnostica precozmente. Su diagnóstico sigue siendo un desafío a pesar de los avances en ultrasonografía y, en ocasiones, se diagnostica durante la cirugía. Actualmente no existe un tratamiento definido, existiendo varias opciones de manejo, siendo la cirugía la más común. En el embarazo ectópico avanzado aún existe controversia respecto a la extracción de la placenta por el riesgo alto de hemorragia masiva. En estos últimos años, se ha comunicado casos de embarazos abdominales que llegan a término, con alto riesgo de complicaciones maternas.

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